Nelle ultime settimane si è molto parlato di morti materne in travaglio o dopo il parto. In particolare, è stato affrontato il tema delle trombofilie, che sui giornali ha creato molto rumore: alcuni medici hanno proposto infatti uno screening a tappeto delle trombofilie congenite e acquisite come possibile prevenzione di questi casi, dicendo che gli esami non vengono svolti a causa del costo elevato (fino a 1000 euro per gli esami completi).
Questa affermazione ha scatenato alcune polemiche, un buon numero di articoli curati da altri esperti in risposta, ed ha comunque permesso di aprire un dibattito su un tema sconosciuto ai più, riservato spesso a pochissimi specialisti, e ancora oggi molto dibattuto. Tema, peraltro, che interessa una quota parte non trascurabile di genitori in lutto, e che dunque con CiaoLapo abbiamo sentito l’esigenza di affrontare con uno dei nostri esperti.
Cosa dice la scienza, e cosa è necessario sapere.
Abbiamo chiesto alla dott.ssa Valentina Pontello di spiegarci in modo dettagliato cosa sono le trombofilie, come si possono diagnosticare, come si possono trattare.
Dottoressa Pontello, cosa ne pensa di tutto il rumore intorno al tema delle trombofilie?
Le trombofilie sono un argomento vasto e complesso, e ad oggi lo screening a tappeto non è proponibile per vari motivi, che esulano dal semplice criterio economico, e che cercherò di spiegare:
le trombofilie congenite e acquisite sono molto comuni: la più frequente è il fattore V Leiden (mutazione del fattore V), che può interessare dal 5 all’8% della popolazione Caucasica, segue la mutazione del fattore II (protrombina) con il 2%. Sono più rare la mutazione che comporta la carenza dell’antitrombina III (1 su 630 soggetti); proteina S (0,2%), proteina C (0,3%). Tali mutazioni sono più comuni se indagate all’interno di famiglie con trombofilia accertata, cioè con precedenti casi di trombosi venosa profonda prima dei 40 anni.
Non è considerata a rischio trombogeno la mutazione per la variante termolabile della MTHFR (metilentetraidrofolato reduttasi), un enzima coinvolto nel metabolismo dell’acido folico, a meno che questo non sia gravemente carente (mutazione in omozigosi, cioè in doppia copia) con conseguente aumento dell’omocisteina plasmatica. La variante in eterozigosi (un solo gene mutato) è molto comune e può interessare fino al 25% della popolazione generale.
Riguardo alle trombofilie acquisite, la più comune è la sindrome da anticorpi antifosfolipidi, diagnosticata solo quando alla presenza dei suddetti anticorpi si associano eventi tromboembolici o esiti ostetrici avversi pregressi. In pratica, gli anticorpi sono molto frequenti (fino al 2-5% della popolazione sana), e non basta un singolo riscontro, ma la loro presenza deve essere confermata da almeno due dosaggi ematici a distanza di 12 settimane l’uno dall’altro.
I fattori di trombofilia congenita e acquisita sono quindi molto comuni, ma solo in una minoranza di casi sono causa di eventi avversi (trombosi venosa profonda, tromboembolia, esiti ostetrici avversi). Infatti, si ritiene che la trombofilia sia una condizione multifattoriale, in cui i singoli geni mutati rappresentano una suscettibilità e non causa diretta di malattia.
Perché lo screening a tappeto in assenza di elementi sentinella non è la strada giusta per prevenire?
Dobbiamo considerare due aspetti: il rischio dei falsi positivi, e quello, ancora più pericoloso dei falsi negativi.
se facessimo lo screening a tappeto, almeno il 10% di tutte le persone sane risulterebbe positivo e sarebbe trattato con farmaci per patologie rare che tuttavia si svilupperebbero mai (falsi positivi, eccessiva medicalizzazione).
uno screening negativo, invece, potrebbe rappresentare una falsa rassicurazione. (i falsi negativi, ovvero le persone non trattate che tuttavia avrebbero dovuto ricevere terapia). Se andiamo a considerare gli eventi avversi (trombosi venosa profonda, esiti ostetrici negativi da patologia placentare) oltre la metà delle pazienti presenta esami ematici nella norma. Questo è uno dei motivi per cui gli studi di letteratura non trovano correlazione (o danno risultati molto discordanti) tra esiti ostetrici avversi e trombofilia.
Questo fatto rappresenta un ostacolo all’uso indiscriminato della terapia antitrombotica in gravidanza.
Quali sono invece i casi nei quali è opportuno eseguire lo screening?
Oggi è assodato che la donna con precedente trombosi venosa, ad esempio mentre prendeva la pillola, debba essere trattata con anticoagulanti non appena in gravidanza; tuttavia è meno comprensibile per il medico non specialista che si debba curare anche chi ha esami apparentemente nella norma.
E’ fondamentale, quindi, la documentazione istologica di trombosi placentare dopo un esito avverso (ritardo di crescita, gestosi, distacco di placenta, aborti del secondo e terzo trimestre). Per questo l’esame istologico della placenta deve essere effettuato solo da anatomopatologi esperti del settore, poiché esso rappresenta l’unica testimonianza di un difetto trombofilico, che in una quota consistente di casi non emerge dagli esami del sangue.
Bisogna quindi diffidare di risposte istologiche molto stringate e che non riportano anomalie nel caso in cui invece la patologia è emersa clinicamente e in modo drammatico (morti in utero, ritardo di crescita grave). In questi casi non è praticamente mai verificabile una placenta normale, se esaminata da un esperto.
Ci sono altri fattori di rischio per trombofilia da tenere presenti?
Bisognerebbe stressare l’attenzione pubblica sui fattori di trombofilia acquisiti generali: l’età, l’obesità, il fumo, l’immobilizzazione prolungata.
Prima di pensare a un trattamento a tappeto di tutta la popolazione trombofilica, bisognerebbe far passare il messaggio che un’alimentazione non corretta e un eccessivo aumento ponderale in gravidanza, specie se in paziente già obesa, è un fattore di rischio importante di trombosi materna e placentare e quindi di esiti avversi.
Quali sono le terapie antitrombotiche?
Aspirinetta (acido acetilsalicilico 100 mg) ed eparina a basso peso molecolare sono farmaci ben tollerati, che possono essere assunti per lunghi periodi senza effetti collaterali di rilievo (l’aspirinetta va comunque sospesa dopo le 30-32 settimane per il rischio di chiusura del dotto di Botallo, mentre l’eparina può essere continuata per tutta la gravidanza).
Tali terapie hanno dimostrato di aumentare il tasso di nati vivi nella poliabortività da anticorpi antifosfolipidi, ma non ci sono dati scientifici certi riguardo al loro uso per la prevenzione delle complicanze tardive della gravidanza (gestosi, ritardo di crescita, morte in utero). Tuttavia, essendo farmaci sicuri, si sta diffondendo il loro uso clinico in tutte quelle situazioni in cui ci siano state complicanze pregresse legate alla placenta nel secondo e nel terzo trimestre.
Per essere efficace, la terapia antitrombotica deve essere iniziata nelle prime 6 settimane, ma ci può essere un beneficio anche entro la 18°, quando avviene la seconda fase di invasione della placenta (“trofoblasto”) nella circolazione materna. Non ha alcun razionale in pazienti trombofiliche o non l’uso di terapie anticoagulanti in fase preconcezionale.
Inoltre, è bene ricordare che la terapia antitrombotica non è una panacea: la suscettibilità trombofilica è solo uno dei fattori che conduce a esiti avversi, sono sicuramente coinvolti anche altri elementi, probabilmente legati al funzionamento del sistema immunitario, che in alcuni casi non è possibile eliminare del tutto.
Bibliografia
Thrombophilia and Pregnancy Complications. Louise E. Simcox, Laura Ormesher, Clare Tower, Ian A. Greer. Int J Mol Sci. 2015 December; 16(12): 28418–28428.
