Sull’ecografia del terzo trimestre, un articolo molto esaustivo della dott.ssa Serena Simeone, ginecologa.
Articolo di Serena Simeone, ginecologa
Nel marzo 2017, il Ministero della salute ha pubblicato i nuovi LEA per la gravidanza fisiologica, modificando le indicazioni del D. M. 10 settembre 1998, che prevedeva l’esecuzione di un’ecografia ostetrica tra 28 e 32 settimane.
Secondo le nuove disposizioni, l’ecografia ostetrica del terzo trimestre (28 – 32 settimane) non è più prevista per tutte le donne, ma solo in caso di patologia fetale e/o annessiale o materna, indicando la diagnosi o il sospetto diagnostico.
La modifica è stata introdotta a scopo di razionalizzare la spesa sanitaria, riservando l’esame ecografico solo ai casi in cui si ritiene appropriato.
La base scientifica della modifica risiede nell’evidenza riportata da lavori pubblicati circa un decennio fa, in cui si concludeva che, statisticamente, non vi erano differenze in termini di esiti perinatali avversi tra le donne in gravidanza fisiologica che si sottoponevano alla terza ecografia e quelle che invece non la eseguivano.
Secondo tali studi, la terza ecografia da protocollo riesce ad identificare solo il 30% dei feti con ritardo di crescita intrauterino.
In questi casi, la patologia fetale è spesso accompagnata da ipertensione materna, che ne consentirebbe il sospetto anche in assenza di esame ecografico.
Una prima revisione Cochrane, risalente al 2007, già escludeva l’utilità dell’ecografia di routine oltre le 24 settimane; tuttavia, questa revisione fu successivamente ritirata e sostituita da una revisione più estesa pubblicata nel 2009. In questa ultima versione, venivano analizzati 8 studi di qualità sufficiente per l’analisi, che includevano circa 27000 casi. La conclusione degli autori fu che, nelle gravidanze a basso rischio, l’ecografia dopo 24 settimane non aveva impatto statisticamente significativo sul benessere di madre a feto e che anzi poteva aumentare il tasso di tagli cesarei e ridurre la quota di gravidanze che giungevano alla 42° settimana.
L’analisi dei risultati è molto accurata ed include un elenco completo di variabili.
Gli otto studi considerati nella revisione sono:
- 2 trials, eseguiti in Scozia e Nuova Zelanda, risalenti al 1984 e al 1993, incentrati sulla diagnosi di feto piccolo per epoca gestazionale;
- Uno studio UK del 1987, dedicato alla valutazione dell’aspetto placentare;
- Lo studio RADIUS, statunitense, che esaminava la capacità diagnostica dell’ecografia sull’anatomia fetale, anno 1993;
- Altro studio australiano del 1993, sull’efficacia della biometria fetale e del Doppler;
- 2 studi norvegesi, del 1999 e del 1984;
- 1 studio irlandese del 2003
Tuttavia, le perplessità mostrate dalla comunità scientifica rispetto a questa revisione sono molte.
La prima risiede senza dubbio nella disomogeneità dei protocolli ecografici, poiché gli studi presi in considerazione sono tra loro differenti, condotti in contesti differenti e con scopi diversi gli uni dagli altri. La seconda perplessità è abbastanza evidente: sono stati inclusi nell’analisi studi risalenti ad un’epoca in cui l’ecografia ostetrica non era nemmeno lontanamente paragonabile all’attuale, sia in termini di strumentazione, che di abilità degli operatori e di conoscenza delle anomalie riconoscibili ecograficamente.
Possiamo affermare che l’ecografia ostetrica per come la conosciamo oggi si è sviluppata negli anni 2000, se non addirittura successivamente.
Per esempio, la diagnosi di anomalie fetali in Francia è passata dal 16.2% negli anni 80, al 69% nel 2000.
Finanche rispetto alla stima della biometria e del peso fetale, gli studi utilizzati nella revisione Cochrane si riferiscono a formule ormai obsolete.
Studi più recenti hanno sottolineato che fino al 50% delle anomalie fetali vengono diagnosticate durante il III trimestre, perché non riconosciute all’ecografia del II trimestre (magari per motivi di visualizzazione) oppure perché risultato di una patologia a carattere evolutivo.
È anche dimostrato che la diagnosi di un’anomalia fetale e l’invio della paziente ad un centro di riferimento sono in grado di ridurre il rischio di mortalità perinatale.
Perfino la diagnosi di patologie evolutive apparentemente semplici, come il megauretere, può consentire un follow-up post natale dedicato, in cui di sicuro il risultato da valutare non è la mortalità perinatale, come nella revisione Cochrane, ma l’insorgenza di alcune forma di displasia renale.
Per quanto riguarda le patologie cardiologiche, gli studi citati dalla metanalisi sono stati condotti in un periodo in cui alcune di esse non venivano nemmeno studiate, come la trasposizione dei grandi vasi, la cui diagnosi è sensibilmente più probabile nel III trimestre e, quando eseguita prima del parto, consente di migliorare drammaticamente gli esiti perinatali grazie all’invio della paziente a centri specializzati.
Di converso, in caso di patologie particolarmente gravi, l’interruzione di gravidanza all’estero nel III trimestre può essere valutata dalla paziente.
Gli studi considerati nella metanalisi riguardanti il ritardo di crescita intrauterino (IUGR) sono precedenti agli anni 2000, in cui sono stati presentati altri dati che hanno contraddetto le precedenti affermazioni sulla possibilità di diagnosticare tale patologia.
In uno degli stessi studi citati dalla metanalisi, anche se la diagnosi intrauterina dello IUGR non determinava sostanziali differenze in termini di esiti perinatali, il tasso di diagnosi era comunque il doppio nelle pazienti sottoposte a screening rispetto a coloro che non eseguivano l’ecografia.
Nel 2015, il POP study, pubblicato su Lancet, ha dimostrato che l’utilizzo universale dell’ecografia del III trimestre non solo consentiva di identificare un maggior numero di feti piccoli per epoca gestazionale, ma anche di distinguere un 30% di casi di reale restrizione di crescita, sui quali era possibile concentrare le cure.
Resta invece confermato che l’ecografia del III trimestre, così come viene proposta, non consente un’adeguata accuratezza per la diagnosi dello IUGR tardivo, che rappresenta, qualora non riconosciuto, la causa di circa il 50% della morti in utero.
Nel 2015, la metanalisi è stata aggiornata con un criterio di selezione degli studi più rigoroso, riaffermando i precedenti risultati, ma includendo sempre studi precedenti al 2000 per sostenere i risultati presentati. Perfino riguardo alla diagnosi di anomalie fetali suscettibili di correzione chirurgica in utero, gli autori fanno riferimento ad un documento del RCOG del 1997, quando la chirurgia fetale era appena agli albori.
Gli autori concordano comunque nell’affermare che alcune variabili, come il parto pretermine e l’impatto psicologico dell’assenza dell’ecografia del terzo trimestre (in termini anche di impatto sulle eventuali conseguenze della mancata esecuzione) non sono state considerate e necessitano ulteriori studi.
L’assenza dello screening ecografico del III trimestre richiederà che l’attenzione clinica sulle gestanti a basso rischio sia ancora più alta, poiché non ci saranno altri strumenti per la rilevazione delle condizioni patologiche.
L’anamnesi e l’esame clinico accurato dovranno ricercare fattori di rischio specifici per individuare le gravidanze da indirizzare all’esecuzione dell’ecografia, anche se, al momento, i fattori specifici che consentirebbero l’accesso della paziente alla valutazione ecografica non sono indicati.
Sarà sempre necessario misurare la distanza sinfisi-fondo, che sarà l’unico strumento a disposizione del personale dedicato alla gestione della gravidanza a basso rischio, per sospettare un difetto di crescita. Anche questo strumento ha però importanti limiti, che vanno dalla variabilità intra e interoperatore, alle difficoltà tecniche nella misurazione in donne sovrappeso, all’assenza di evidenze di efficacia soddisfacenti. È evidente, inoltre, che tale strumento non è in alcun modo utile per il sospetto di anomalie fetali, la cui diagnosi sarà procrastinata alla nascita o nei primi anni di vita del bambino.
Resta non dimostrato che un simile approccio sanitario sia applicabile al contesto italiano.
Tutte le evidenze considerate sono infatti provenienti da realtà dove la mortalità perinatale è almeno il doppio di quella rilevata in Italia (5-6 per mille contro 2-3 per mille). Un editoriale molto critico, pubblicato nel 2018 su BJOG, “bacchetta” il modello assistenziale UK, sottolineando come la pratica ostetrica non si sia modificata adeguatamente per la prevenzione della morte in utero tra il 1921 ed il 2016.
Attualmente, è in corso in Olanda un’analisi prospettica costo-beneficio per determinare il vantaggio di eseguire l’ecografia del III trimestre nella popolazione generale (the IRIS study), finalmente con criteri e strumentazioni paragonabili alla routine contemporanea.
In conclusione, i dati forniti contro lo screening ecografico universale nel III trimestre appaiono disomogenei, non adeguati alla pratica ecografica attuale e non testati sulla realtà italiana.
L’alternativa sarebbe stata quella di ridiscutere l’opportunità di definire modi e tempi di esecuzione dell’ecografia (30-34 settimane o 34-36, per esempio), migliorare la capacità e l’attinenza alle linee guida degli operatori e di studiare un modello utile alla diagnosi anche di patologie, come lo IUGR tardivo, per le quali oggi l’ecografia del III trimestre non è abbastanza efficace.
Bibliografia
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Commento di Claudia Ravaldi, psichiatra, CiaoLapo Onlus
La dott.ssa Simeone si occupa da tempo di gravidanze a rischio e di gravidanze successive ad un lutto perinatale, presso l’AUOC di Careggi, e ci ha donato questo interessante articolo su una discussione che sta dividendo gli operatori sanitari (alcuni di essi ormai suddivisi in due storiche fazioni: quella pro-ecografia sempre e comunque e quella anti-ecografia sempre e comunque, spesso a prescindere dalla letteratura, purtroppo): tutto questo sta confondendo le gestanti, non solo quelle alla prima gravidanza, ma soprattutto quelle che conoscono, perchè le hanno vissute direttamente sulla loro pelle o perchè le hanno viste affrontare da amiche o da parenti, le zone d’ombra della nascita.
Ringraziamo sentitamente Serena per la chiarezza espositiva, per la sintesi bibliografica, e per avere indicato tutte le problematiche connesse a questa decisione del Ministero.
Problematiche a mio avviso non trascurabili: le conseguenze rischiano infatti di ricadere non su chi in effetti NON necessita di una terza ecografia, ma su chi non può permettersi un’ecografia privata (il tasso di povertà nel nostro paese è in crescita) in un centro adeguato allo scopo (perché come abbiamo già detto, non è vero che un’ecografia, un ecografo o un ecografista sono tutti uguali, l’ecografia si fa per uno scopo preciso, non tanto per dire che è stata fatta). Inoltre, questa decisione ricadrà su quelle madri che, avendo problemi di lingua non riusciranno a raccontare al medico la presenza di patologie familiari ereditarie. Ricadranno anche su chi, perseguendo il mito della “fisiologia” a tutti i costi, spesso promosso per esorcizzare le ancestrali paure insite nella mente delle donne gravide, seppur a livello inconscio, rischia di ricevere una diagnosi infausta solo dopo la nascita.
Occorrerebbe uno studio italiano.
Occorrerebbe una riflessione condivisa tra ostetriche e ginecologi e rappresentanti dei genitori.
Occorrerebbe riflettere sul perchè e per chi si fanno scelte di campo come questa.
Perchè, ve lo posso garantire, “vincere” la terza ecografia dopo una morte in utero o una cardiopatia diagnosticata in ritardo non può che peggiorare le cose, facendo sentire i genitori lasciati a se stessi, non tutelati, non così importanti come cittadini. Cittadini di quel paese che ha indetto il “fertility day” per aumentare la natalità (!) e non è in grado di pensare alle esigenze dei cittadini più deboli, di quelli che non rientrano nelle categorie diagnostiche o che hanno una patologia non altrimenti diagnosticabile se non con quella prestazione che è stata tolta.
Forse occorrerebbero meno giornate celebrative e più rispetto delle cittadine che intraprendono una gravidanza nel nostro paese. Forse occorrerebbe impiegare meglio le risorse a disposizione.
Forse occorrerebbe pensare alle donne che non possono/non vogliono andare dal ginecologo privato e si trovano più svantaggiate rispetto a chi se lo può permettere e quindi può fare diagnosi precoce (assurdo, pensando a una sanità pubblica che vanta centri di eccellenza ed operatori molto capaci che non possono esercitare la parte preventiva della loro professione, quella che per le organizzazioni mondiali è così tanto importante).
Perchè se passeremo da 3 nati morti su mille a 4 su mille, non sarà un aumento “trascurabile”, non saranno solo “poche centinaia di casi” a fronte di un “ingente risparmio” economico: consideriamo anche che ci è stato chiesto dall’OMS di arrivare al 2 su 1000 entro il 2020.
Di abbassare il tasso di natimortalità, ci è stato chiesto, non di abbassare la spesa.
Dietro quei numeri, dietro all’appropriatezza di un intervento, ci sono le vite salvate delle generazioni future.
Questo dovrebbe essere l’obiettivo finale di ogni discussione, di ogni fazione, di ogni intervento di salute pubblica. Questo dovrebbe essere il primo punto di ogni discussione di politica sanitaria.
Salvare le mamme e salvare i bambini.
Si può risparmiare sulla vita di un bambino?
