Sono passati quasi due anni dall’inizio della pandemia COVID-19 e nonostante tanti progressi e alcune conquiste, purtroppo siamo ancora lontani dalla tranquillità.

In particolare, in questo periodo a preoccupare le agenzie di sanità pubblica è la popolazione delle donne in gravidanza e dei loro nascituri, poiché la variante attualmente dominante ha già creato molte complicanze, anche gravi, negli altri paesi.

Articolo a cura di Claudia Ravaldi e Alfredo Vannacci

Noi di CiaoLapo ci occupiamo da 15 anni di salute perinatale e ci siamo occupati fin dall’inizio della pandemia sia degli effetti della COVID-19 sulla salute delle donne, sia degli effetti delle restrizioni sul benessere psicofisico della donna e del neonato: i dati raccolti dal nostro studio COVID-ASSESS hanno mostrato una notevole preoccupazione delle donne italiane per la diffusione del virus, con importanti cambiamenti nella percezione della gravidanza e del parto (leggi su Women and Birth); l’impatto psicologico della diffusione del virus è stato particolarmente importante soprattutto per quelle donne che avevano già in passato sofferto di disturbi di ansia o di depressione dell’umore (leggi su Archives of Women’s Mental Health).

Dal nostro studio COVID-ASSESS è anche nato il progetto internazionale COCOON, che stiamo coordinando insieme ai colleghi del CRE Stillbirth in Australia, e che si occupa a livello mondiale di capire l’impatto della pandemia sulla assistenza alla gravidanza, anche e soprattutto in caso di perdita perinatale.

Quando finalmente sono stati disponibili i dati sulle vaccinazioni anti-COVID in gravidanza, abbiamo iniziato ad occuparci anche di questo tema: l’arrivo della vaccinazione ha fortunatamente cambiato la prospettiva e, anche se non ha risolto del tutto il problema, ha consentito di abbattere in grandissima misura l’ospedalizzazione e la mortalità generale per COVID-19.

Sapere che è disponibile una vaccinazione con elevati margini di sicurezza è molto importante, soprattutto alla luce dei recentissimi dati pubblicati dal Center for Disease Control and Prevention (CDC) sulla pericolosità della nuova variante Delta per la salute e per la vita delle donne e dei nascituri.

In questo articolo presentiamo un breve riassunto sullo stato dell’arte dell’infezione da SARS-CoV-2 in gravidanza e sul ruolo dei vaccini: è in corso un importante progetto di monitoraggio europeo al quale stiamo partecipando per raggiungere la maggiore quantità di informazioni possibili sull’efficacia e sulla sicurezza delle vaccinazioni durante la gravidanza.

Rischi della COVID-19 in gravidanza

Durante la pandemia le pubblicazioni sui rischi legati all’infezione in gravidanza sono aumentate drasticamente dai primi mesi del 2020 fino ad oggi: si è iniziato con segnalazioni di singoli casi, con serie di casi e poi sono arrivati gli studi osservazionali e le revisioni sistematiche.

All’inizio della pandemia le donne incinte non sono state un bersaglio particolarmente suscettibile al SARS-CoV-2, e questo ci ha permesso di tirare un sospiro di sollievo (e di insistere in modo prioritario sul mantenimento di tutti i diritti perinatali, sia in caso di gravidanza fisiologica che in caso di aborto e morte perinatale).

Purtroppo però, da quando la variante B.1.617.2 (Delta) è diventata la variante predominante in circolazione (attualmente rasenta il 100% dei casi in tutta Europa), le cose per le donne in gravidanza e i nascituri sono profondamente cambiate. Anche se le donne incinte non sembrano essere a più alto rischio di contrarre la COVID-19 rispetto alle persone che non sono incinte, tuttavia, è ormai chiaro che una volta infettate, le donne in gravidanza hanno un rischio elevato di avere una forma grave della malattia (ospedalizzazione e ricovero in terapia intensiva) nonché un aumentato rischio di esiti avversi della gravidanza e complicanze materne e neonatali.

Proprio le complicanze di cui ci occupiamo noi, e che non vorremmo MAI veder aumentare, MAI.

Nel corso del 2021 infatti sono state pubblicate in letteratura varie segnalazioni di aborto spontaneo e morte in utero, nonché risultati di esami anatomo-patologici molto gravi: sono stati riportati casi di placentiti e trombosi della placenta causate dall’infezione virale.

Nelle madri SARS-CoV-2-positive sono stati registrati anche un maggior numero di parti pretermine (bambini nati prematuri) e i neonati hanno mostrato una maggiore probabilità di avere bisogno di un ricovero in TIN.

Purtroppo nelle donne colpite da COVID-19 in gravidanza è stato anche rilevato un significativo aumento di casi di preeclampsia, diabete gestazionale e basso peso alla nascita.

L’ultimo report dei CDC (Center for Disease Control and Prevention) su 1.249.634 ricoveri per parto nel periodo marzo 2020-settembre 2021 mostra infine un dato estremamente preoccupante: le donne con COVID-19 sono risultate ad aumentato rischio di morte in utero rispetto alle donne senza COVID-19 (rischio relativo aggiustato [aRR] = 1.90; IC 95% = 1.69-2.15).

In parole più semplici, ciò significa che se consideriamo 1 il rischio di perdere il bambino di una donna non colpita da COVID-19, le donne con l’infezione hanno un rischio di 1.9, cioè quasi il doppio.

L’entità dell’associazione è maggiore nel periodo di predominanza della variante Delta rispetto al periodo pre-Delta, con un rischio di morte in utero aumentato addirittura di 4 volte (aRR = 4.04; 95% CI = 3.28–4.97) in caso di variante Delta (cioè quella che sta girando adesso).

Quattro volte significherebbe passare in caso di infezione diffusa da 3 nati morti su mille a 12. Un numero che ci riempie di preoccupazione e di sconforto.

Sono stati anche individuati alcuni fattori che aumentano ulteriormente il rischio di morte in utero nelle donne incinte colpite da COVID-19: tra questi ipertensione cronica, gravidanza gemellare, problemi cardiaci, sepsi, shock, necessità della ventilazione meccanica e ricovero in terapia intensiva.

Vaccinazione in gravidanza

Dato questo recente e doloroso quadro di aumentato pericolo per le donne in gravidanza, è particolarmente importante che questo gruppo possa accedere in sicurezza alla vaccinazione anti-COVID-19.

La vaccinazione è già da tempo indicata in gravidanza e allattamento dalle principali società scientifiche nazionali e internazionali, tra cui American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG), Royal Australian and New Zealand College of Obstetricians and Gynaecologists (RANZCOG), Center for Disease Control and Prevention (CDC) e Società Italiana di Ginecologia e Ostetricia (SIGO), perché gli studi fatti hanno messo in luce l’efficacia e la sicurezza della vaccinazione in questa popolazione di donne.

Ad oggi centinaia di migliaia di donne incinte o in allattamento si sono vaccinate (inizialmente le operatrici sanitarie, poi quelle più a rischio, poi chiunque volesse) e ora disponiamo di tantissimi dati sulla efficacia e sicurezza:

la misura dei titoli anticorpali (quantità di anticorpi circolanti dopo il vaccino) ha mostrato valori identici in donne vaccinate in gravidanza o in allattamento, rispetto alla popolazione generale;
l’efficacia del vaccino in gravidanza è molto alta: 78% nell’unico studio clinico ad oggi pubblicato (altri studi sono attualmente in svolgimento);
gli effetti avversi dopo la vaccinazione sono pochi, lievi e del tutto simili nelle donne in gravidanza rispetto alle donne non in gravidanza (si parla di effetti come dolore nella sede di iniezione 84%, stanchezza 62%, mal di testa 52%, dolori muscolari 37%, febbre 16%);
non è stato individuato nessun aumento delle più importanti complicazioni (aborto e morte in utero, parto pretermine, ritardo di crescita, difetti congeniti etc…) che sono state estremamente rare ed esattamente identiche a quelle delle donne sane non vaccinate (mentre abbiamo detto che nelle donne con COVID-19 i rischi sono altissimi);
gli anticorpi contro il SARS-CoV-2 sono stati trovati nel sangue del cordone ombelicale già due settimane dopo la prima dose in gravidanza e nel latte materno 6 settimane dopo la vaccinazione. Ciò significa che gli anticorpi prodotti dalla vaccinazione della madre possono attraversare la placenta e vengono secreti nel latte, potendo fornire una certa protezione ai neonati, sia già durante la gravidanza, sia tramite l’allattamento al seno.

In quanto medici vogliamo ricordare che, anche se i dati disponibili indicano con chiarezza la sicurezza della vaccinazione anti-COVID-19 durante la gravidanza e l’allattamento, questo non significa (purtroppo) che il vaccino sia efficace nel 100% dei casi o che non causi MAI NESSUN problema (effetto collaterale). La medicina non è una scienza esatta e totalmente prevedibile, occupandosi di materia viva, quale noi siamo, ma si basa sulle conoscenze più avanzate e su una valutazione continua e aggiornata del rapporto rischio/beneficio.

In quanto genitori abbiamo affrontato l’esperienza di essere parte di un numero considerato piccolissimo, quello delle persone colpite dalla morte in utero del proprio figlio per causa ignota: un’esperienza che è talmente devastante da non reggere, a nostro avviso, il confronto con nessun altro rischio piccolissimo presente in una tabella di effetti collaterali.

Questo ovviamente rimane il nostro pensiero personale: questo articolo vuole portare all’attenzione di tutte le persone gli ultimi aggiornamenti scientifici disponibili sulla COVID-19, sulla variante Delta e sulla salute perinatale, poi ogni donna in attesa deciderà in totale libertà la strada migliore per lei e per il suo bambino. Purchè possa avere informazioni ragionevoli e realistiche, che le permettano di valutare i rischi con fondatezza.

Terza dose in gravidanza

Uno dei punti cruciali in questo momento riguarda infine la somministrazione della terza dose in gravidanza o allattamento (cosiddetta “dose booster”) alle donne che avevano completato il ciclo di due dosi prima di restare incinte (nel caso del vaccino monodose J&J la dose booster di richiamo è ovviamente la seconda).

I dati ad oggi disponibili sono nettamente a favore della dose booster durante la gravidanza o l’allattamento.

Ad esempio le linee guida ACOG raccomandano che:

le donne incinte o in allattamento dovrebbero ricevere la dose booster di vaccino (terza dose di mRNA, circa 6 mesi dopo la seconda, oppure II dose J&J circa 2 mesi dopo la prima).
le donne incinte o in allattamento possono ricevere qualunque tipo di vaccino booster venga loro offerto, non necessariamente lo stesso che hanno fatto in precedenza (approccio mix-&-match)

Le linee guida del governo australiano sono dello stesso indirizzo e sottolineano anche che

non esiste alcun motivo per ritardare la vaccinazione in gravidanza; andrebbe fatta a qualunque età gestazionale.
il vaccino anti-COVID-19 può essere fatto insieme al vaccino antinfluenzale (ricordiamo, di importanza FONDAMENTALE in gravidanza) cioè nella medesima seduta.

Efficacia e sicurezza dei vaccini in gravidanza

CiaoLapo partecipa come rappresentante degli stakeholders (popolazione sensibile) alle attività del progetto europeo Vac4EU sulla sicurezza dei vaccini anti-COVID19 in gravidanza e allattamento; puoi avere informazioni più approfondite sul progetto qui: https://www.ciaolapo.it/2021/monitoraggio-dei-vaccini-covid-19-in-gravidanza/

Se sei incinta o stai allattando (anche in una gravidanza successiva ad una perdita) e hai ricevuto o stai per ricevere la prima dose o la dose di richiamo (booster o terza dose) del vaccino contro il COVID-19, puoi partecipare al monitoraggio degli effetti collaterali dei vaccini anti COVID-19 registrandoti al sito web covidvaccinemonitor fino a 48 ore dopo aver ricevuto il vaccino.

Se vuoi puoi guardare questo breve video di introduzione (ricorda che vale sia per la prima dose che per la terza dose):

Conclusioni

Se stai cercando una gravidanza, se sei già incinta o sta allattando e hai dei dubbi se fare o no il vaccino anti-COVID-19, in questo momento storico queste sono le informazioni sanitaria aggiornate:

ammalarsi di COVID-19 durante la gravidanza è molto pericoloso sia per te che il tuo bambino (la morte in utero passa da 3 su mille a 12 su mille nati con l’ultima variante);
i vaccini anti-COVID-19 sono efficaci e sicuri durante la gravidanza e l’allattamento in tutti gli studi fatti (questo purtroppo non vuol dire rischio zero, perché rischio zero in medicina non c’è);
le società scientifiche internazionali consigliano di fare la vaccinazione, sia la prima dose, sia il richiamo (terza dose) a qualunque età gestazionale;
se decidi di fare il vaccino, registrati entro 48h al sito www.covidvaccinemonitor.eu/it (l’ideale è farlo nei 15 minuti di attesa dopo la vaccinazione) e rispondi ai questionari che ti verranno inviati. Potrai tenere sotto controllo l’andamento della tua vaccinazione e contribuirai a tenere continuamente aggiornato il profilo di sicurezza del vaccino, per tutte le donne in gravidanza e allattamento.

Approfondimenti

DeSisto CL, Wallace B, Simeone RM, et al. Risk for Stillbirth Among Women With and Without COVID-19 at Delivery Hospitalization — United States, March 2020–September 2021. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2021;70:1640–1645. DOI: http://dx.doi.org/10.15585/mmwr.mm7047e1
Luxi, N., Giovanazzi, A., Capuano, A. et al. COVID-19 Vaccination in Pregnancy, Paediatrics, Immunocompromised Patients, and Persons with History of Allergy or Prior SARS-CoV-2 Infection: Overview of Current Recommendations and Pre- and Post-Marketing Evidence for Vaccine Efficacy and Safety. Drug Saf 44, 1247–1269 (2021). https://doi.org/10.1007/s40264-021-01131-6
Ravaldi, C., Ricca, V., Wilson, A. et al. Previous psychopathology predicted severe COVID-19 concern, anxiety, and PTSD symptoms in pregnant women during “lockdown” in Italy. Arch Womens Ment Health 23, 783–786 (2020). https://doi.org/10.1007/s00737-020-01086-0
Ravaldi C, Wilson A, Ricca V, Homer C, Vannacci A. Pregnant women voice their concerns and birth expectations during the COVID-19 pandemic in Italy. Women Birth. 2021 Jul;34(4):335-343. doi: https://10.1016/j.wombi.2020.07.002
Ravaldi C, Vannacci A. The COVID-ASSESS dataset – COVID19 related anxiety and stress in prEgnancy, poSt-partum and breaStfeeding during lockdown in Italy. Data Brief. 2020 Dec;33:106440. doi: https://10.1016/j.dib.2020.106440