Aggiornamento su COVID-19 in gravidanza e puerperio

A cura di Alfredo Vannacci e Claudia Ravaldi

Fondazione CiaoLapo ETS; Università degli Studi di Firenze

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Ultimo aggiornamento 12.03.2020

1. Gravità della malattia nelle donne incinte

Il SARS-CoV-2 è un nuovo patogeno per l’uomo, sconosciuto fino a poche settimane fa, ma dato che presenta importanti analogie con altri coronavirus noti, quali il SARS-CoV-1 (79% di analogia genomica) e il MERS-CoV (50% di analogia), c’era da aspettarsi in linea di principio che si comportasse in maniera analoga. Entrambi gli altri virus si sono distinti per causare una infezione respiratoria particolarmente pericolosa per le donne in gravidanza: la SARS ha avuto una letalità di circa il 30% in gravidanza (cioè un terzo delle donne incinte colpite è morta, contro meno di un decimo della popolazione generale) ed il 60% ha necessitato la terapia intensiva (contro il 20% della popolazione generale)¹; per quanto riguarda la MERS, i numeri sono molto meno chiari (sono disponibili meno dati), ma la patologia sembra essere stata altrettanto grave con un tasso di accesso in terapia intensiva del 60-80% ed una letalità del 20-40% ^1,2. In linea generale, le polmoniti virali in gravidanza presentano un importante carico sia per la donna che per il feto, con un aumento della mortalità materna, del rischio di eclampsia, basso peso alla nascita e parto pretermine^3,4, da cui la fondamentale raccomandazione di effettuare sempre la stagionale vaccinazione antinfluenzale.

Fortunatamente invece allo stato attuale la COVID-19 non sembra essere più grave nelle donne in gravidanza rispetto alla popolazione generale: nella prima casistica pubblicata (9 donne infettate durante il terzo trimestre di gravidanza), le condizioni cliniche sono state paragonabili a quelle delle donne non in gravidanza⁵, consentendo un moderato ottimismo⁶. In una casistica totale di 18 donne, ad oggi stato descritto un solo caso di una donna alla 30° settimana gestazionale che ha necessitato ventilazione meccanica e un parto cesareo, entrambi con esito positivo, con una morbosità decisamente inferiore rispetto a quella descritta in Cina per la popolazione generale ^7,8. In un lavoro disponibile in preprint (sottomesso a The Lancet) è presentata infine una casistica di 15 donne, di cui 11 hanno partorito (1 per via vaginale e 10 con cesareo), mentre 4 sono ancora in gravidanza; i dati confermano che tutti i casi sono stati lievi e 14 donne su 15 sono guarite negativizzandosi per il virus, in 4 casi anche in assenza di terapia antivirale ⁹.

In sintesi:

allo stato attuale l’infezione da SARS-CoV-2 non sembra essere più grave durante la gravidanza che nella popolazione generale

2. Rischi per il bambino

I coronavirus in genere sono agenti noti per poter causare problemi anche significativi al bambino durante la vita intrauterina (tra cui interruzione di gravidanza, ritardo di crescita, parto pretermine)⁶. Ciò è avvenuto sia nel caso della SARS, che della MERS¹. Attualmente non sono stati invece descritti esiti negativi della gravidanza nei pochi casi di bambini nati da madri che avevano contratto la COVID-19 nel terzo trimestre (le madri colpite in epoche della gravidanza più precoci non hanno ad oggi ancora partorito)^5,10. Siccome i casi di gravidanze finora descritti sono soltanto una trentina (e quasi esclusivamente in donne cinesi infettate nel terzo trimestre) non si può escludere che si possano registrare in futuro eventi avversi: per avere maggiori informazioni sarà necessario attendere gli esiti delle gravidanze attualmente in corso. Un singolo studio pubblicato in cinese e relativo a tre donne con infezione sintomatica nel terzo trimestre non ha mostrato alcun danno placentare a livello istopatologico.¹¹

In sintesi:

allo stato attuale l’infezione da SARS-CoV-2 non sembra causare uno specifico danno al bambino durante la vita endouterina

3. Trasmissione verticale

La trasmissione del virus SARS-CoV-2 avviene attraverso il contatto diretto da persona a persona, mediante le goccioline del respiro che possono trasmettersi con la saliva, la tosse o gli starnuti delle persone infette e mediante le mani contaminate (non ancora lavate) portate alla bocca, naso od occhi¹². La casistica ad oggi disponibile non supporta l’ipotesi che il virus si possa trasmettere dalla madre al bambino durante la vita endouterina (trasmissione ‘verticale’): in analogia con quanto già osservato nel caso della SARS il virus non è stato rilevato nel liquido amniotico, nel sangue del cordone ombelicale, né alcun bambino nato da madre infetta è risultato positivo ¹³. Non abbiamo informazioni riguardo ad una eventuale trasmissione al bambino durante il parto vaginale, dato che tutti i parti relativi alle casistiche pubblicate dai ricercatori in Cina sono stati effettuati con taglio cesareo ⁵. Soltanto un bambino nato da madre affetta da SARS-CoV-2 è risultato successivamente positivo al tampone virale, ma sembra probabile che si sia contagiato dopo il parto attraverso la via respiratoria ^5,14.

In sintesi:

allo stato attuale l’infezione da SARS-CoV-2 non sembra essere trasmessa verticalmente dalla madre al bambino

4. Parto naturale o cesareo

L’orientamento attuale nei casi cinesi è stato quello di procedere con parto cesareo, in parte per problematiche delle madri indipendenti dal virus, in parte per il timore che il bambino si potesse contaminare durante il passaggio nel canale del parto ⁵. Tuttavia non esiste al momento una specifica controindicazione al parto vaginale, per cui le indicazioni per il management rimangono le medesime delle donne non affette da COVID-19, nell’attesa della pubblicazione di dati specifici ¹⁴. La International Society of Ultrasound in Obstetrics & Gynecology consiglia che la tempistica e la modalità del parto vengano valutate di caso in caso, individualizzando l’intervento sulla base dell’età gestazionale e dello stato clinico della paziente, nonché delle condizioni del bambino. Nel caso che sia già iniziato un travaglio spontaneo, il parto dovrebbe essere per quanto possibile portato a termine per via vaginale ⁴.

In sintesi:

allo stato attuale non sembra esserci una indicazione specifica al parto cesareo in caso di infezione da SARS-CoV-2

5. Allattamento al seno

Finora il SARS-CoV-2 non è mai stato rilevato nel latte materno o nel colostro, né si sono realizzate infezioni a seguito dell’allattamento materno (al seno o con latte spremuto)⁵. Sebbene alcuni autori suggeriscano cautela nell’allattamento al seno, proponendo di isolare le madri dai neonati per 14gg spremendo nel frattempo il latte ^6,14 o addirittura sconsiglino l’allattamento al seno ¹⁵, non appaiono esserci reali motivazioni dietro questa scelta, per cui sia il Center for Disease Control and Prevention (CDC) di Atlanta ¹⁶, sia l’Istituto Superiore di Sanità (ISS) italiano ritengono che in condizioni cliniche che lo consentano e nel rispetto del desiderio della madre, l’allattamento debba essere avviato e/o mantenuto direttamente al seno o con latte materno spremuto ¹². Stessa posizione è stata adottata nel Regno Unito dal Royal College of Obstetricians and Gynecologists (RCOG) ¹⁷.

In sintesi:

allo stato attuale non è noto il passaggio del SARS-CoV-2 nel latte materno e non sembra ci siano motivazioni sufficienti a controindicare l’allattamento al seno

6. Come comportarsi

In condizioni normali (cioè in assenza di segni o sintomi di infezione) le raccomandazioni per le donne in gravidanza e in puerperio sono le medesime valide per tutti:

• Lavarsi le mani regolarmente e frequentemente strofinando bene per 20-30 secondi con sapone e acqua o un detergente a base di alcol
• Evitare i contatti con chiunque tossisca e starnutisca
• Mantenere una distanza di sicurezza di almeno 1 metro da chiunque
• Evitare di toccare occhi, naso e bocca con le mani
• Coprire bocca e naso con fazzoletti monouso quando si starnutisce o tossisce. In mancanza di un fazzoletto, starnutire o tossire nella piega del gomito (NON nelle mani).
• Restare il più possibile a casa, seguendo rigidamente le indicazioni del governo valide per TUTTI
• Segnalare precocemente al proprio curante qualunque segno o sintomo sospetto (nel caso NON recarsi autonomamente in ospedale)

Riguardo le visite di controllo, alcuni appuntamenti potrebbero essere rimandati o cancellati, altri confermati. In ogni caso è importante attenersi a quanto indicato dai propri curanti. In questo documento ulteriori informazioni su questo argomento.

In caso di allattamento da parte di donne positive al tampone, poiché la preoccupazione principale è che il virus possa essere trasmesso tramite aerosol piuttosto che dal latte materno, le madri positive che allattano devono lavarsi le mani e indossare una maschera chirurgica prima di toccare il bambino. In caso di rooming-in, la culla del bambino deve essere tenuta almeno a due metri di distanza dal letto della madre, possibilmente separandoli con una tenda ⁴.

Una nota a parte merita la questione della fecondazione assistita: al momento non esistono evidenze scientifiche che indichino una pericolosità delle procedure e i dati a disposizione seppur limitati sono confortanti. In quest’ottica, la Società Italiana della Riproduzione Umana (SIRU) consiglia comunque in via cautelativa di sospendere tutti i nuovi trattamenti di procreazione medicalmente assistita per almeno un mese, portando invece a compimento i trattamenti attualmente in atto ¹⁸.

Gli autori

• Alfredo Vannacci è un medico tossicologo, professore di Farmacologia e Tossicologia presso l’Università degli Studi di Firenze. Fondatore, vicepresidente e responsabile della ricerca scientifica della Fondazione CiaoLapo ETS per la tutela della gravidanza e della salute perinatale.
• Claudia Ravaldi è un medico psichiatra e psicoterapeuta, assegnista di ricerca in epidemiologia e dottoranda di ricerca in Neuroscienze presso l’Università degli Studi di Firenze. Fondatrice e presidente della Fondazione CiaoLapo ETS per la tutela della gravidanza e della salute perinatale.

Riferimenti bibliografici

1. Schwartz DA, Graham AL. Potential Maternal and Infant Outcomes from (Wuhan) Coronavirus 2019-nCoV Infecting Pregnant Women: Lessons from SARS, MERS, and Other Human Coronavirus Infections. Viruses 2020; 12. DOI:10.3390/v12020194.
2. Mullins E, Evans D, Viner R, O’Brien P, Morris E. CORONAVIRUS IN PREGNANCY AND DELIVERY: RAPID REVIEW AND EXPERT CONSENSUS. medRxiv 2020; : 2020.03.06.20032144.
3. Chen YH, Keller J, Wang I Te, Lin CC, Lin HC. Pneumonia and pregnancy outcomes: A nationwide population-based study. Am J Obstet Gynecol 2012; 207: 288.e1-288.e7.
4. Poon LC, Yang H, Lee JCS, et al. ISUOG Interim Guidance on 2019 novel coronavirus infection during pregnancy and puerperium: information for healthcare professionals. Ultrasound Obstet Gynecol 2020; : uog.22013.
5. Chen H, Guo J, Wang C, et al. Clinical characteristics and intrauterine vertical transmission potential of COVID-19 infection in nine pregnant women: a retrospective review of medical records. Lancet 2020; 395: 809–15.
6. Qiao J. What are the risks of COVID-19 infection in pregnant women? Lancet 2020; 395: 760–2.
7. Wang X, Zhou Z, Zhang J, Zhu F, Tang Y, Shen X. A case of 2019 Novel Coronavirus in a pregnant woman with preterm delivery. Clin Infect Dis 2020; published online Feb 28. DOI:10.1093/cid/ciaa200.
8. Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM); Coronavirus (COVID-19) and Pregnancy: What Maternal-Fetal Medicine Subspecialists Need to Know. 2020 https://www.smfm.org/covid19 (accessed March 12, 2020).
9. Liu D, Li L, Wu X, et al. Pregnancy and perinatal outcomes of women with COVID-19 Pneumonia : a preliminary analysis. Submitt Publ to Lancet 2020.
10. Zhu H, Wang L, Fang C, et al. Clinical analysis of 10 neonates born to mothers with 2019-nCoV pneumonia. Transl Pediatr 2020; 9: 51–60.
11. Chen S, Huang B, Luo DJ, et al. [Pregnant women with new coronavirus infection: a clinical characteristics and placental pathological analysis of three cases]. Zhonghua bing li xue za zhi = Chinese J Pathol 2020; 49: E005.
12. ISS. COVID-19: pregnancy, delivery and breastfeeding. 2020. https://www.epicentro.iss.it/coronavirus/pregnancy-chilbirth-breastfeeding (accessed March 8, 2020).
13. Wong SF, Chow KM, Leung TN, et al. Pregnancy and perinatal outcomes of women with severe acute respiratory syndrome. 2004; : 292–7.
14. Yang H, Wang C, Poon LC. Novel coronavirus infection and pregnancy. 2020; : 10–2.
15. Favre G, Pomar LÃ, Qi X, Nielsen-saines K, Musso D, Baud D. Correspondence Guidelines for pregnant women with suspected. Lancet Infect Dis 2020; 3099: 30157.
16. CDC. Interim Guidance on Breastfeeding for a Mother Confirmed or Under Investigation For COVID-19. 2020. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/specific-groups/pregnancy-guidance-breastfeeding.html (accessed March 8, 2020).
17. RCOG. Coronavirus ( COVID-19 ) Infection in Pregnancy. 2020. https://www.rcog.org.uk/en/guidelines-research-services/guidelines/coronavirus-pregnancy/.
18. Società Italiana della Riproduzione Umana (SIRU). Position paper sulle cautele per garantire la sicurezza delle procedure di riproduzione medicalmente assistita. 2020 http://www.quotidianosanita.it/allegati/allegato9554180.pdf (accessed March 12, 2020)